història clínica
història clínica
- ca història clínica, n f
- es historia clínica, n f
- fr dossier du patient, n m
- fr dossier médical, n m
- en clinical chart, n
- en clinical record, n
- en health file, n
- en medical file, n
- en medical record, n
- en patient chart, n
- en patient record, n
Conceptes generals
Definició
Relació ordenada de les dades amb significació mèdica referents a un pacient, al tractament a què està sotmès i a l'evolució de la malaltia, obtingudes per mitjà de l'anamnesi, l'exploració i els exàmens complementaris.
Nota
- La història clínica reuneix els apartats següents: filiació personal, antecedents familiars, antecedents personals, tant fisiològics com patològics, malaltia actual (inici, evolució i situació del moment), anamnesi, exploració física, diagnòstic de probabilitat, proves de laboratori i especialitzades, confirmació diagnòstica, tractament, evolució de la simptomatologia del malalt i epícrisi.
